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第一节 望诊（第3页）

舌诊主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质，又称舌体，是舌的肌肉脉络组织，由脏腑气血荣养；舌苔，是舌面上附着的一层苔状物，由胃气、胃阴上蒸形成。舌质和舌苔的综合变化，统称舌象。

正常舌象的特征是舌体柔软，活动自如，淡红润泽，不胖不瘦，舌面上附着有一层薄薄的、颗粒均匀、润燥适中的白苔，简称“淡红舌、薄白苔”。

病理舌象，可由舌质和舌苔发生不同程度的异常改变表现出来。舌质主要反映人体脏腑的虚实，气血的盛衰；舌苔主要反映病邪的深浅，疾病的性质，正邪的消长和胃气的存亡。

1.望舌质主要观察舌神、舌色、舌形态及舌下脉络的变化。

（1）舌神是判断疾病预后的关键。舌体红活明润为有神，提示气血充盈，津液充足，或病情较轻，正气未伤；舌体干瘪晦暗，活动呆滞，为无神，提示气血不足，津液匮乏，正气已伤，病情危重。

（2）舌色即舌体的颜色，常见的有淡红、淡、白、红、绛、青、紫舌七种。

1）淡红舌：舌体颜色淡红润泽，白中透红。淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人。病理情况下多见于外感疾病初起，病情轻浅，未损伤脏腑及气血。

2）淡、白舌：舌色较正常舌色浅淡，白色偏多，红色偏少，称为淡舌。舌色白，甚至全无血色，称为白舌。主气血两虚证，阳虚证。舌淡白不泽，舌体瘦薄，属气血两虚，因气血亏虚，血不荣舌，故舌质淡白。舌淡白湿润，舌体胖嫩，多属虚寒证或阳虚水湿内停，由于阳气虚衰，运血无力，舌失血充所致。

3）红、绛舌：较正常舌色红，甚至成鲜红色，称红舌；舌色深红为绛舌。一般认为绛舌多为红舌进一步发展所致，故两者常并称红绛舌，主热证。因阳热亢盛，气血上壅于舌所致。红舌有时只局限于舌尖、舌边部。舌由红转绛，提示热势渐增，病情加重；反之，由绛转红，提示热势渐退，病情渐轻。舌色稍红或仅见舌边尖红，提示外感表热证初起；舌尖红赤者多为心火亢盛，舌边红赤者多为肝胆火旺；舌红绛而有苔者，多为外感热病热盛期，或内伤杂病脏腑阳热偏盛所致，属实热证；舌红绛而少苔或无苔，或有裂纹者，多为热病后期阴液受损；舌红少苔，或光红无苔者，为久病阴虚火旺，均属虚热证；舌红而见紫色斑点，外感热病多为热迫血妄行，吐衄发斑的先兆，内伤杂病多为内脏出血的征兆。

4）青、紫舌：舌淡紫无红者为青舌，舌深绛而暗者为紫舌，两者常常并见。舌淡而泛青紫色，为淡青紫舌；红绛舌泛青紫色，为紫红或绛紫舌；舌上局部有青紫斑点，不高于舌面，为瘀斑舌或瘀点舌。青舌主阴寒、瘀血；紫舌主气血壅滞、瘀血。舌淡紫或青紫湿润者，多是阳虚阴盛，气血运行不畅所致；舌色青为寒凝血瘀重证，提示阴寒内盛，阳气受遏，气血凝滞所致；舌紫暗或有斑点，乃气滞、寒凝、热灼而致气血运行不畅，瘀血内阻所致，见于舌尖，为心血瘀阻，见于舌边，为肝郁血瘀，全舌青紫为瘀血重证；舌紫绛干枯少津，为热盛伤津，气血壅滞，提示营血热盛；舌紫肿大可见于酒毒攻心。

（3）舌形是指观察舌体的形状，包括荣枯、老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕和芒刺等。

1）荣、枯：舌质滋润，红活鲜明为荣舌；舌质干枯，色泽晦暗，缺少血色为枯舌。舌体红润鲜活，病情较轻，预后较好；舌体枯槁，病情危重，预后较差；舌质的荣枯是判断疾病的轻重和预后的依据，是衡量正气盛衰的标志之一。

2）老、嫩舌：舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，舌色较暗者为老舌；舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者为嫩舌。老舌不论其苔色如何，均属实证、热证；嫩舌主虚证、寒证。舌质的老嫩是判断疾病虚实的标志之一。

3）胖、瘦舌：舌体较正常人的舌大而厚，伸舌满口者，称胖大舌。舌体肿大，舌色鲜红或紫红，称肿胀舌；舌体较正常人的舌瘦小而薄者，称为瘦薄舌。舌淡白体胖嫩，舌苔白滑，属气虚，阳虚，水湿痰饮阻滞之象；舌肿胀色红绛，多为热毒壅盛，心脾有热；舌体肿胀而青紫晦暗，多为中毒之征。舌瘦薄而色淡者，多是气血两虚；瘦薄而色红绛而干，少苔或无苔，多是阴液耗伤，阴虚火旺所致。

4）齿痕舌：舌边缘有齿痕者，称为齿痕舌。多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，常与胖大舌同见。舌胖色淡白而有齿痕，多是脾虚，舌淡白而湿润，则属脾虚而寒湿壅盛；舌淡白不胖而有齿痕，舌质嫩者多属气血两虚。

5）裂纹舌：舌面有不同形状的裂纹、裂沟者，称裂纹舌。裂纹、裂沟中无舌苔覆盖者，多属病理性变化；裂纹、裂沟中有舌苔覆盖，不伴任何症状，属先天性裂纹。裂纹舌多由精血亏虚，阴津耗损，舌体失养所致。舌红绛而有裂纹，为热盛伤津，或阴液枯竭；舌淡白而有裂纹，为血虚不润；裂纹细碎者常见于年老阴虚。

6）芒刺舌：舌**增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，称为芒刺舌。主热盛，提示脏腑阳热亢盛，或血分热盛。舌尖芒刺为心火亢盛，舌中芒刺为胃肠热盛，舌边芒刺为肝胆火盛。

（4）舌态即观察舌体运动时的状态。舌体活动自如，为正常舌态；提示经脉畅通，气血充盛，脏腑功能协调。常见的病理舌态有强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩等异常变化。

1）强硬舌：舌体失其柔和，屈伸不利或板硬强直不能转动，称为强硬舌，或称“舌强”。舌强而干，舌色红绛少津，多见于外感热病，高热伤津，或热陷心包之证；舌体强硬，舌苔厚腻，多见于风痰阻络或痰蒙心窍之证。舌强语謇，肢体不遂，口眼歪斜，常为中风或中风先兆。

2）痿软舌：舌体软弱无力，不能随意屈伸者，称痿软舌。主气血虚极，阴精亏损。舌红绛少苔而痿，多为外感热病后期，邪热伤阴；舌光无苔而痿，为肝肾阴液枯涸；久病舌淡而痿，多见于气血虚衰。

3）颤动舌：舌体震颤抖动，不能自主者为颤动舌。轻者伸舌时颤动；重者不伸舌亦颤动。颤动舌为动风的先兆。多由气血虚衰、阴液亏损，筋脉失养，或邪热亢盛，燔灼肝经，筋脉拘急所致。舌淡白而颤动者，属血虚生风；舌红绛而颤动者，为热极生风、肝阳化风；舌红少苔而颤动者，为阴虚风动。

4）歪斜舌：伸舌时舌体偏斜于一侧，称为歪斜舌。中风或卒中后遗症。多为肝风挟痰或痰瘀阻络所致。

5）吐弄舌：舌伸出口外，不立即返回者为吐舌；舌伸出口外即回，或反复舐口唇四周者，称为弄舌。舌红吐弄，多为心脾有热；舌紫绛而吐舌，多见于疫毒攻心；小儿弄舌，多为惊风先兆，亦可见于先天愚型患儿；病情危重时出现吐舌，多为心气已绝。

6）短缩舌：舌体卷曲紧缩，不能伸长者，为短缩舌。短缩舌常与痿软舌并见。多属病情危重之象。如舌短缩而色淡青湿润，多属阳气虚衰，寒凝经脉；如舌短缩，色淡体胖有齿痕，多为风痰阻络；舌短缩色红绛而干，多是热盛伤津。

（5）舌下络脉即位于舌系带两侧纵行的大络脉，络脉颜色为暗红色。望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。

舌下络脉的观察方法是：让患者张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖可轻抵上腭，勿用力过大，使舌体保持自然松弛，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧的大络脉形态、颜色、粗细，是否有怒张、弯曲等改变。再观察周围细小络脉的形态、颜色以及有无紫色血络和紫暗的结节。

特征与主病：舌下络脉细而短，色淡红，周围小络脉不明显，舌和舌下黏膜色淡，多见于气血不足；舌下络脉粗胀，或呈紫红、紫黑、青紫、绛紫色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变，皆为血瘀的征象。其形成原因可有气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等，需结合其他症状综合分析。

2.望舌苔主要观察苔质、苔色的变化。

（1）苔质即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥脱等变化。

1）厚薄：透过舌苔，能隐约见到舌质为薄苔；不能透过舌苔见到舌质为厚苔。舌苔的厚薄，能反映病邪轻重、病位深浅及病势进退。薄苔提示胃有生发之气，是正常舌象表现之一，病理情况下，多见于疾病初起，病邪在表，病势较轻；厚苔是胃气挟湿浊邪气熏蒸所致，多见于病邪入里，或内有痰湿积滞，病势较重；舌苔由薄变厚，提示邪气由表入里，病情由轻变重；舌苔由厚转薄，则提示正胜邪退，病情由重变轻；由无苔渐生舌苔，是胃气来复；病中舌苔突然消失，为胃气已败。

2）润燥：舌苔干湿适中，不滑不燥，称润苔，是津液上承之象；舌面水分过多，扪之湿而滑利，伸舌欲滴，称为滑苔；舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔。舌苔润燥反映体内津液盈亏和输布情况。润苔是正常舌象表现之一，病理情况下，提示津液未伤；滑苔多为脾虚湿盛或阳虚水泛；燥苔提示津液已伤，多由热盛津伤或阴液亏耗，亦可因阳虚不运，津不上承所致。

3）腻腐：苔质颗粒细腻致密，上面如罩一层油腻状黏液，中间厚周边薄，刮之难去，称腻苔。苔质颗粒粗大、疏松而厚，形如豆腐渣堆积舌面，边中皆厚，揩之可去，或成片脱落，称腐苔。舌苔腻腐主要反映中焦湿浊及胃气的盛衰情况。腻苔多由湿浊邪气蒸腾上升而成，常见于湿浊、痰饮等病证。腐苔多因胃气衰败，湿浊上犯所致，常见于痰浊、食积等病证。

4）剥脱、类剥苔：舌苔部分或全部剥落，剥落处舌面光滑无苔，称剥脱苔；剥落处舌面不光滑，仍有新生苔质，称类剥苔；舌苔剥落不全，界限清楚，边缘突起，形似地图，称地图舌，又叫花剥苔，可判断胃气、胃阴的存亡，推测疾病的预后。临床意义为主胃阴枯竭，胃气匮乏，亦是全身虚弱的一种表现。

（2）苔色指舌苔的颜色。常见的苔色有白苔、黄苔、灰黑苔三类。临床上可单独出现，也可相兼出现。各种苔色的变化应与苔质、舌色、舌的形态变化相结合。

1）白苔：白苔是最常见的苔色，有薄厚之分，多分布于舌之中根部。其他苔色均可由白苔转化而成。主表证、寒证、湿证。

苔薄白，可为正常舌苔，若见于疾病，病邪在表，病情较浅，苔薄白而润为外感风寒，苔薄白而干为外感风热；苔白而厚，主湿浊、痰饮、食积之证；苔白滑黏腻多为痰湿；苔白厚腻而干者，多为湿浊中阻，津气不化之象；苔白厚而燥裂者，多为湿温病，邪热炽盛，暴伤津液；苔白厚如积粉，舌红，多见于湿遏热伏，或瘟疫初起。

2）黄苔：黄苔有淡黄、深黄、焦黄苔三种，多分布于舌中，亦可布满全舌，黄苔多与红绛舌并见。淡黄苔多由薄白苔转化而来，又称微黄苔，深黄苔又称正黄苔，焦黄苔又称老黄苔，临证还应结合苔质薄厚、润燥的变化。主里证、热证。

黄苔为热邪熏灼所致，一般黄色越深，内热越重。白苔转黄，提示邪已入里化热；薄黄苔，多见于风热表证，热势较轻，苔薄黄而润，热未伤津，苔薄黄而干，津液已伤；苔黄厚而腻，热势较重，为湿热蕴结或食积热腐之证；苔焦黄而干裂，为里热炽盛，耗伤气阴所致；苔黄滑，舌淡胖，多为阳虚水湿不化。

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