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第三节 病毒性脑炎（第1页）

病毒性脑炎（viralencephalitis）是由各种病毒感染引起的脑实质炎性损害。.Pinwenba.com多为急性起病，有发热、头痛、呕吐、惊厥和（或）意识障碍等症状。若同时累及脑实质和脑膜，则称为病毒性脑膜脑炎（vi-ralmeningoencephalitis）。病毒性脑炎是儿童常见中枢神经感染性疾病，夏秋季高发，多为自限性，预后较好。

【病因】

很多病毒都可以引起脑炎，其中80%为肠道病毒（如柯萨奇病毒、埃可病毒等），其次为虫媒病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、轮状病毒、麻疹病毒、EB病毒等。巨细胞病毒多数为胎内感染，后天性仅见于免疫功能缺陷儿。

【流行病学】

本病呈世界性流行，不同国家和地区发生和流行的病毒性脑炎种类不同。中国以肠道病毒感染多见，另外流行性乙型脑炎、疱疹病毒性脑炎等病情凶险，病死率高，且易致后遗症。而肠道病毒如柯萨奇病毒和埃可病毒引起的脑炎、脑炎等病情轻，病死率低，一般不遗留后遗症。

【发病机制】

不同的病毒分别经肠道（如肠道病毒）和呼吸道（如腺病毒等）进入淋巴系统复制，然后经血液循环，或直接入血（如虫媒病毒），感染颅外组织器官，此时病人可出现发热等全身症状。如果病毒在器官内存留并进一步复制，就可能感染并损害脑或脑膜组织，导致中枢神经症状。

【病理改变】

本病的病理改变主要因大量病毒直接对脑组织入侵和破坏，表现为脑膜和（或）脑实质广泛充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润；可见炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织和神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病灶多呈弥漫分布，但也可呈相对局限性，病灶集中分布于某些脑叶（如单纯疱疹病毒脑炎病变以颞叶和额叶为主）。同时，病毒抗原可能会激发宿主免疫系统，并产生强烈免疫应答，进一步导致脱髓鞘、血管及其周围脑组织损害，因此在部分病人中可出现“感染后”或“过敏性”脑炎病理改变特点。

【临床表现】

本病临床表现各不相同，主要取决于病变部位和病变轻重程度。轻者1～2周恢复，重者可持续数周至数月，可留下后遗症（失明、失语、瘫痪或智力减退），甚至危及生命。

1.前驱症状呈急性或亚急性起病，发热、头痛伴有上呼吸道感染症状（如流涕、疲乏等）；消化道症状（如呕吐、腹痛、腹泻及食欲减退等）。

2.神经系统症状

（1）颅内压增高常出现头痛、呕吐、血压升高和心动过缓；小婴儿可有前囟饱满、张力增高。严重者可出现去皮质强直或去皮质状态，亦可发生脑疝危及生命。

（2）意识障碍是本病的特征性改变。轻者无意识障碍，表现为精神委靡，重者出现不同程度意识障碍、精神和行为异常，或出现幻觉、错觉。

（3）惊厥可表现为全身性或局灶性抽搐。

（4）局灶性症状体征可有肢体瘫痪、失语和脑神经麻痹等，视病变部位不同各有特点。一侧大脑血管病变为主者可出现急性偏瘫；小脑受累可表现为共济失调；脑干受累则出现交叉性偏瘫和中枢性呼吸衰竭。后组脑神经受损则表现为吞咽困难、声音低微；自主神经受累则出现大小便功能障碍和排汗异常；若基底节受累可表现为扭转痉挛、舞蹈动作和手足徐动。当病变累及锥体束时出现阳性病理征，累及脑膜者可出现脑膜刺激征。

3.其他系统症状肠道病毒感染可伴有多形性皮疹、关节和肌肉痛、心肌炎；疱疹病毒感染可有皮肤黏膜疱疹；腮腺炎病毒感染可出现唾液腺肿大。

【辅助检查】

1.血常规白细胞总数正常或降低，有时亦可增高（如流行性乙型脑炎）。

2.脑脊液检查压力可能增高，外观无色清亮，细胞数为（0～300）×106L，以淋巴细胞为主，蛋白可轻度增高或正常，糖正常；涂片和细菌培养均阴性。

3.病原学检查

（1）血清学检查脑脊液、血液等标本可采用ELISA、免疫荧光法，检测病毒抗原、病毒特异性抗体IgMIgG。

（2）病毒分离脑脊液、粪便、尿液、血液等亦可进行病毒培养、分离病毒，明确病原。

（3）分子生物学检测各种体液（脑脊液、血液、尿液、唾液）、粪便及病变组织，可采用PCR法检测病毒核酸。

4.脑电图检查主要为弥散性分布的高幅慢波，可有痫性放电。虽无特异性，但对诊断有参考价值。脑电图正常不能除外病毒性脑炎的诊断。

5.影像学检查磁共振（MRI）优于CT，可评估中枢神经系统受损程度。主要为炎性病变，表现为大小不等、边界不清、不规则的低密度或高密度影，轻症者可无明显异常。

【诊断】

主要依据病史、临床表现、脑脊液和病原学检查进行诊断，但在临床上应注意与下列疾病进行鉴别。大多数病毒性脑膜炎或脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染、Reye综合征等常见急性脑部疾病后确立。

【鉴别诊断】

1.其他病原体所致的颅内感染主要根据脑脊液常规、生化和病原学检查，应与化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、新隐球菌脑膜炎相鉴别。进一步行PPD皮试，胸部影像学检查，脑脊液涂片找抗酸杆菌、墨汁染色找新隐球菌，脑脊液结核+真菌培养，寻找病原学证据。密切观察患儿临床表现，如发现硬膜下积液则可诊断婴儿化脓性脑膜炎。

2.Reye综合征临床有急性脑病表现且脑脊液无明显异常，易与病毒性脑炎混淆。但Reye综合征有肝功能明显异常且多无黄疸，起病后3～5日病情不再恶化，有血氨升高、血糖降低、凝血酶原时间延长等特点，可与病毒性脑炎鉴别。

【治疗】

本病无特殊性治疗。正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。

1.一般治疗密切观察生命征（意识状态、体温、心率、呼吸和血压等）；保持水、电解质及酸碱平衡；补充足量热卡和营养物质；保证供氧，必要时采用机械通气；对卧床不起者，及时吸痰、排痰、翻身，防止坠积性肺炎和压疮的发生。

2.对症治疗

（1）控制高热可给予物理或药物降温。

（2）控制惊厥1地西泮（安定）：不稀释，静脉注射，每次0.3～0.5mgkg（每次≤10mg），速度≤1～2mgmin（新生儿0.2mgmin），必要时0.5～1小时可重复1次，24小时内可用2～4次。静脉注射困难时可给予相同剂量直肠给药，见效快于肌内注射。2苯巴比妥（鲁米那）：静脉注射，15～20mgkg，1次负荷剂量，速度为1mg（kg·min）；次日可给予维持剂量5mg（kg·d）。以上药物可交替使用。静脉注射时应注意药物对呼吸抑制作用。若止惊剂无效，可在控制性机械通气下给予肌肉松弛剂。

（3）降低颅内压可用20%甘露醇0.5～1.5gkg，静脉滴注，每4～8小时1次，或与甘露果糖（0.5～1.5gkg）交替使用；必要时加用呋塞米（速尿）1～2mgkg、地塞米松0.5～1mgkg，静脉注射，6～8小时后可重复使用。

3.抗病毒治疗

（1）疱疹病毒脑炎可选用阿昔洛韦或更昔洛韦，每次10mgkg（最大不超过800mg），静脉注射，每8小时1次（输注速度≥1小时），疗程2～3周。

（2）其他病毒性脑炎可选用利巴韦林、更昔洛韦、干扰素、静脉高效免疫球蛋白或中药等。目前报道，静脉高效免疫球蛋白大剂量静脉滴注，可减轻症状，缩短病程。

4.康复治疗对恢复期或留有后遗症者，应及早开展功能运动训练，并予中医理疗（针灸、推拿、按摩）、高压氧治疗，同时加用神经营养药物（胞二磷胆碱和脑活素等），促进神经功能恢复。

【预后】

病毒性脑炎的预后与病变范围和病情轻重相关。病情轻时，大多预后良好。若脑膜或脑实质损害严重，急性期可发生死亡，部分患儿可以留后遗症（瘫痪、癫痫、失明、失聪、智力减退、精神和行为异常等）。

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