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第四节 急性白血病（第1页）

白血病（leukemia）是造血系统的恶性肿瘤性疾病，其发病率在小儿恶性肿瘤中占首位最高。.Pinwenba.com据调查，我国10岁以下儿童的白血病发生率为（3～4）10万，男性发病率高于女性。任何年龄均可发病，新生儿亦不例外，但以学龄前期和学龄期儿童多见。儿童白血病中90%以上为急性白血病，慢性白血病仅占3%～5%。本节仅对急性白血病进行简要介绍。

【病因与发病机制】

本病病因与发病机制尚未完全明了，可能与下列因素有关。

1.病毒感染多年研究已证明属于RNA病毒的逆转录病毒（retrovirus），又称人类T细胞白血病病毒（HTLV）可引起人类T淋巴细胞白血病。机制尚不不明，可能因病毒激活人体癌细胞基因使其畸变而导致白血病的发生。

2.物理和化学因素儿童对电离辐射较为敏感，在曾经放射治疗胸腺肥大的儿童中，白血病发生率较正常儿童高10倍。妊娠妇女照射腹部后，其新生儿的白血病发病率比未经照射者高17.4倍。苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉和细胞毒药物等均可诱发急性白血病。

3.遗传素质白血病不属遗传性疾病，但在家族中却可有多发性恶性肿瘤的情况；少数患儿可能患有其他遗传性疾病；同卵孪生儿中一个患急性白血病，另一个患白血病的几率为20%。以上均提示发病与遗传素质有关。

【分类与分型】

根据增生的白细胞种类的不同，可分为急性淋巴细胞白血病（急淋，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（急非淋，ANLL）两大类，ALL在儿童中发病率较高。目前，常采用形态学（M）、免疫学（I），细胞遗传学（C）和分子生物学（M），即MICM综合分型，更有利于指导治疗和提示预后。

1.急性淋巴细胞性白血病（ALL）

（1）形态学分型（FAB分型）根据细胞大小、核及胞质特点等分为三个亚型，即L1型、L2型和L3型，以L1型多见，占80%以上；L3型最少，占4%以下。

（2）免疫学分型应用单克隆抗体检测淋巴细胞表面抗原标记，可分为T细胞型、B细胞型、普通型、前B细胞型及无标志性，以普通型较多见，预后较好。

2.急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）在儿童期比急淋少见，预后较差。分为7个亚型：1原粒细胞白血病未分化型（M1）；2原粒细胞白血病部分分化型（M2）；3颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）；4粒-单核细胞白血病（M4）；5单核细胞白血病（M5）；6红白血病（M6）；7急性巨核细胞白血病（M7）：骨髓中原始巨核细胞＞30%，外周血有原始巨核细胞。

3.特殊类型白血病包括淋巴瘤白血病、多毛细胞白血病、浆细胞白血病、酸粒细胞白血病等，在儿科均罕见。

【临床表现】

本病任何年龄均可发病，以2～5岁多见。各型急性白血病的临床表现基本相同，主要表现如下。

1.大多起病急，少数缓慢早期症状有面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下、鼻出血或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。

2.发热多数患儿起病时有发热，热型不定，发热原因之一是白血病性发热，多为低热且抗生素治疗无效；另一原因是感染，多为高热。

3.贫血出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制所致。

4.出血以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血，消化道出血和血尿，偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。

5.白血病细胞浸润表现

（1）肝、脾、淋巴结增大ALL明显，有时因纵隔淋巴结增大引起压迫症状而发生呛咳、呼吸困难和静脉回流受阻。

（2）骨、关节浸润表现骨痛、关节痛、胸骨压痛。骨骼X线检查可见骨质疏松、溶解，骨骺端出现密度减低横带和骨膜下新骨形成等征象。

（3）中枢神经系统浸润白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病。ALL多见，表现为头痛、呕吐、嗜睡、视盘水肿、脑膜刺激征等。脑脊液色清或微浊，压力增高；细胞数增多；将脑脊液离心沉淀行涂片检查可发现白血病细胞。

（4）睾丸浸润白血病细胞侵犯睾丸时即引起睾丸白血病，表现为睾丸肿大、触痛、硬韧，阴囊皮肤可呈红黑色。由于化疗药物不易进入睾丸，在病情完全缓解时，该处白血病细胞仍存在，因而常成为导致白血病复发的另一重要原因。

（5）绿色瘤是急性粒细胞白血病的一种特殊类型，白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。

（6）其他器官浸润少数患儿有皮肤浸润、心脏浸润、肾浸润、胃肠道浸润等。

【辅助检查】

1.外周血象红细胞及血红蛋白均减少，大多为正细胞正血色素性贫血。网织红细胞数大多较低，少数正常，偶在外周血中见到有核红细胞。白细胞数增高者占50%以上，其余正常或减少，但在整个病程中白细胞数可有增、减变化。白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。血小板减少。

2.骨髓象骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少。但有少数患儿的骨髓表现为增生低下。

【诊断】

典型病例根据临床表现、血象和骨髓象的改变即可做出诊断。发病早期症状不典型，特别是白细胞数正常或减少者，其血涂片不易找到幼稚白细胞时，可使诊断发生困难。

【鉴别诊断】

需与再生障碍性贫血、传染性单核细胞增多症、类白血病反应、风湿性关节炎鉴别。

【治疗原则】

急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是：早期诊断、早期治疗；按照类型选用不同的化疗方案；药物剂量要足，早期给予连续强烈化疗；要长期治疗，交替使用多种药物。同时，要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，注意支持疗法。持续完全缓解2.5～3.5年者方可停止治疗。

1.一般治疗加强护理，给予高蛋白、高热量饮食，注意保护性隔离，防治合并感染。根据贫血、出血情况，适当输血或血小板。

2.化学疗法（化疗）目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解、以至治愈。常用化疗药物有十余种，应用原则是：1按白血病类型选择化疗方案：急性林巴细胞白血病多选泼尼松（P）、长春新碱（VCR）、甲氨蝶呤（MTX）、柔红霉素（DNR）等，急性非淋巴细胞白血病多选用阿糖胞苷（Ara-C）、三尖杉酯碱（H）、6-硫鸟嘌呤（6-TG）、环磷酰胺（CTX）等，较新药物如VP-16、VM-26等也应用于临床。2联合用药：多以不同作用机制和不同细胞周期特异性的多种药物合用，以增强疗效，防止耐药。难治病例有时需要3～5中药联合的强烈化疗方案。3短程间歇治疗：化疗药均有一定毒性，宜间断给药，一般用药5～7日，间歇7～14日，以使正常细胞恢复。化疗程序如下。

（1）诱导缓解治疗是患儿能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，其目的是最大程度迅速地杀灭白血病细胞，恢复造血功能，从而尽快达到完全缓解。一般需经3～4个疗程。急性淋巴细胞白血病的诱导治疗方案多主张使用VPLD方案，即长春新碱、泼尼松、左旋门冬酰胺酶和柔红霉素；急性非淋巴细胞白血病多使用DA方案（柔红霉素和阿糖胞苷）、HA方案（三尖杉酯碱和阿糖胞苷）等。

（2）巩固治疗目的是在缓解状态下最大限度地杀灭白血病细胞，有效地防止早期复发。一般为继续使用原诱导方案1～2个疗程。

（3）预防髓外白血病由于大多数药物不能进入中枢神经系统、睾丸等部位，如果不积极预防髓外白血病，中枢神经系统白血病（CNSL）在3年化疗期间的发生率可高达50%左右；睾丸白血病（TL）的发生率在男孩中亦可有5%～30%。CNSL和TL均会导致骨髓复发、治疗失败，因此有效的髓外白血病的预防是白血病特别是急性淋巴细胞白血病患儿获得长期生存的关键之一。急性淋巴细胞白血病通常首选大剂量甲氨蝶呤+四氢叶酸钙方案，配合甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松三联药物鞘内注射治疗。急性非淋巴细胞白血病选用三联药物鞘内注射。

（4）中枢神经系统白血病（CNSL）的防治由于大多数药物不易进入血-脑脊液屏障，中枢神经系统的白细胞不能被杀灭，故CNSL是造成白血病复发或者死亡的重要原因之一，在治疗过程中一定要重视CNSL的防治。主要方法：1三联鞘内注射法（IT）：常用甲氨蝶呤、阿糖胞苷和地塞米松三种药物联合鞘内注射，自诱导阶段即开始，每周1次，以后延长间隔时间；2大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸钙疗法：每10日为1疗程；3颅脑放射治疗：共照射18Gy，分15次于3周内完成。

（5）维持治疗目的是继续杀灭体内残存的白血病细胞，防治复发，达到长期缓解或治愈需2种药物长期口服，并且定期间歇加强治疗和CNSL预防。直至3～4年不复发。

3.造血干细胞移植造血干细胞移植法不仅可提高患儿的长期生存率，而且还可能根治白血病。随着化疗效果的不断提高，目前5年无病生存率50%～70%。

【预后】

近十年来由于化疗的不断改进，急性淋巴细胞白血病已不再被认为是致死性疾病，5年无病生存率达70%～80%；急性非淋巴细胞白血病的初治完全缓解率亦已达80%，5年无病生存率为40%～60%。

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