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第四节 体液平衡特点和液体疗法(第3页)

静脉补液适用于严重呕吐、腹泻伴中、重度脱水的患儿。在静脉补液实施过程中需掌握以下原则:三定(定量、定性、定速)、三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢)及两补(见尿补钾、见惊补钙)。

1.定输液量(定量)第1日补液总量应包括补充累积损失量、继续丢失量和生理需要量,其中轻度脱水为90~120mlkg;中度脱水为120~150mlkg;重度脱水为150~180mlkg。学龄前期和学龄期儿童的体液总量接近成人,补液量应减少13~14。第2日的补液量需根据病情估计脱水情况来决定,一般需补充继续丢失量和生理需要量。现以婴儿腹泻脱水为例,制订第1日的液体疗法。

(1)累积损失量一般而言,补充累积损失量在婴儿轻度脱水为30~50mlkg,中度为50~100mlkg,重度为100~120mlkg。婴儿期以后上述补液量应减少13~12。先给总液量的23,随后根据病情变化调整。

(2)继续丢失量在开始补充累积损失量后,腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在,以致体液继续丢失,如不予以补充将又成为新的累积损失。此种丢失量依原发病而异,且每日可有变化,对此必须进行评估,根据实际丢失量用类似的溶液补充。各种体液丢失成分可参见表2-11。

表2-11各种体液丢失成分表(mmoll)

丢失液体|na+|k+|cl-|hco3-

尿液|0~100|20~100|70~100|0

汗液|10~30|3~10|10~25|0

腹泻液|10~90|10~80|10~110|50

胃液|20~80|5~20|100~150|0

胰液|120~140|5~15|90~120|100

胆汁|120~140|5~15|50~120|40

回肠造瘘液|45~135|5~15|20~115|25~30

(3)生理需要量一般按每消耗418kj(100kcal)能量需100~150ml水计算,禁食时基础代谢需要能量为251.1~334.7kjkg(60~80kcalkg),故每日生理需水量为60~80mlkg。年龄越小,生理需水量相对越多。

2.定输液性质(定性)根据脱水性质决定输液种类。一般情况下,累积损失量为低渗性脱水补等张或23张含钠溶液,等渗性脱水补等张或12张含钠溶液,高渗性脱水补15~13张含钠溶液;继续丢失量按13~12张含钠溶液补充;生理需要量按15~14张含钠溶液补充。以上三项总合并即为第1日补液的性质:低渗性脱水补23张含钠液,等渗性脱水补12张含钠液,高渗性脱水补13张含钠液,如临床上判断脱水性质有困难时,可先按等渗性脱水处理。

3.定输液速度(定速)补液的速度取决于脱水程度,原则上应先快后慢。液体总量的12(相当于累积损失量)应在8~12小时内补完,输入速度为每小时8~12mlkg;余下液体(即继续丢失量和生理需要量)于12~16小时内补充,输入速度为每小时5mlkg。对伴有循环不良或休克的重度脱水患儿,应先扩容,以改善血液循环和肾功能,一般采用2:1等张含钠液(2份生理盐水:1份1.4%碳酸氢钠)20mlkg(总量不超过300ml),于30~60分钟内快速静脉滴注或静脉注射。扩容所用液体量应从总补液量中扣除。

4.纠正酸中毒见本节酸碱平衡失调部分。

5.纠正低钾血症见本节钾代谢异常部分。

6.纠正低钙和低镁血症营养不良、佝偻病患儿,补液过程中易发生手足搐搦,可采用10%葡萄糖酸钙5~10ml加入等量葡萄糖液稀释后缓慢静脉滴注(10分钟以上),必要时可重复使用。补钙后手足搐搦未控制,应考虑可能存在低镁血症,测定血清镁浓度,同时用25%硫酸镁每次0.1~0.2mlkg深部肌内注射。

(三)液体疗法的注意事项

1.新生儿液体疗法新生儿体液总量约占体重的80%,细胞外液相对多,心、肺功能差,肝、肾功能发育不成熟,调节水、电解质和酸碱平衡的能力差。因此,新生儿补液时应注意以下四点:1每日补液总量要适当减少,补液速度要慢;2补入液体中的电解质成分应适当减少,宜用13~15张含钠溶液或生理维持液;3新生儿生后10日内,由于红细胞破坏过多,液体疗法时一般不补钾,如确实需要补充,其量比婴儿少,浓度不超过1.5%,输入速度减慢;4新生儿肝脏发育未成熟,对乳酸盐的代谢速度慢,纠正酸中毒时,首选1.4%碳酸氢钠。

2.婴幼儿肺炎的液体疗法婴幼儿重症肺炎,可引起高渗性脱水和混合性酸中毒。液体疗法时应注意:1液体疗法的原则是尽量口服补液,必须静脉补液时,液体总量不能过多,应控制在生理需要量的低限,每日为60~80mlkg;并且,静脉补充液体的张力宜低(用15~13张含钠液),静脉输液速度宜慢,以防发生心功能不全;2出现酸中毒时,首先纠正缺氧和改善肺通气和换气功能,尽量少用碱性溶液,严重酸中毒确实需要补充碱性溶液时,用量不宜过多,一般先给12,再根据病情变化和实验室检测结果调整用量;3肺炎合并腹泻时,补液总量按腹泻补液总量的34计算,且静脉输液速度要慢。

3.营养不良伴腹泻的液体疗法婴幼儿营养不良常并发营养不良性贫血、水肿、腹泻,临床处理时应注意:1由于患儿皮下脂肪少,皮肤弹性差,脱水程度往往容易估计过高,因此在计算补液总量时,宜比普通腹泻减少13的量,一般不要求在第1日内补足,可分2~3日完成;2营养不良伴腹泻时,脱水性质多为低渗性脱水,静脉补液应采用23张含钠液体为宜;3常伴有低钙和低镁血症,尤其是合并佝偻病的患儿,补液过程中应及时纠正(见本节静脉补液部分);4营养不良伴腹泻时,易发生低血糖和低蛋白血症,纠正低血糖症时,采用10%葡萄糖液比5%葡萄糖液更优;必要时可输入氨基酸、白蛋白、血浆或全血,纠正低蛋白血症。

(四)几种常用溶液的配制

儿科液体疗法中,为了方便临床治疗需要,常把几种液体按不同比例配制成混合液。儿科静脉补液中常用溶液的组成和配制分别参见表2-12和表2-13。

表2-12常用混合溶液的组成(份)

溶液名称生理盐水|5%或10%葡萄糖液|1.4%碳酸氢钠溶液

2:1溶液(等张含钠液)|2|0|1

4:3:2溶液(23张含钠液)|4|3|2

2:3:1溶液(12张含钠液)|2|3|1

1:1溶液(12张含钠液)|1|1|0

1:2溶液(13张含钠液)|1|2|0

1:4溶液(15张含钠液)|1|4|0

表2-13常用混合液的简易配制(ml)

溶液名称|5%或10%葡萄糖液|10%氯化钠溶液|5%碳酸氢钠溶液

2:1溶液(等张含钠液)|500|30|47

4:3:2溶液(23张含钠液)|500|20|33

2:3:1溶液(12张含钠液)|500|15|24

1:1溶液(12张含钠液)|500|20|0

1:2溶液(13张含钠液)|500|15|0

1:4溶液(15张含钠液)|500|10|0

(郑惠)

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