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第七节 结核病（第3页）

（3）恶化肺内原发病灶或者支气管淋巴结发生干酪样坏死，侵犯血管，大量结核杆菌入血，引起血行播散。如果侵犯肺动脉，则发生肺内血行播散而导致急性粟粒性肺结核，如果侵犯肺静脉，则发生全身血行播散而导致全身性粟粒性结核病、结核性脑膜炎。

【临床表现】

原发性肺结核的临床表现轻重不一，大多数患儿没有症状，往往因体检或其他疾病做x线检查时发现。部分患儿有下列表现。

1.结核中毒症状较大小儿，表现为缓慢起病，有不规则的发热、乏力、纳差、盗汗、消瘦等。婴幼儿及症状较重者，表现为起病急，以高热起病，但一般情况尚好，2～3周之后转为低热，出现其他结核中毒症状。

2.肺部表现症状轻，轻微的干咳。体征不明显：肺部体征与肺内病变不一致，体征少，但肺内病变可以较重。

3.压迫症状当支气管淋巴结增大明显时，可产生一系列压迫症状。如果压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管可引起肺气肿、肺不张；压迫喉返神经可致声音嘶哑；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。

4.肺外表现有的患儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等结核感染高敏反应的表现。

5.其他有的患儿伴有浅表淋巴结不同程度增大。

【辅助检查】

1.外周血象、ppd试验、免疫学及分子生物学诊断和红细胞沉降率检查。

2.胸部影像学检查（x线正侧位片）原发性肺结核在x线下可表现为原发综合征和支气管淋巴结结核两种征象。

（1）原发综合征典型征象为哑铃状的双极阴影，不典型原发综合征只表现为原发病灶和支气管淋巴结结核。

（2）支气管淋巴结结核为小儿原发性肺结核胸部影像学检查最为常见者。分三种类型：1炎症型表现：肺门区有单个或多个结节状阴影，边缘模糊；2结节型表现：肺门区有单个或多个结节状、团块状的阴影，边缘清楚；3微小型：近年来逐渐被重视的一型，病灶范围小（肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影），易被漏诊。

3.纤维支气管镜检查直接观察病变情况，并可行**组织检查。

【诊断】

早期诊断必须结合流行病学资料、临床表现、ppd试验及x线检查进行综合判断。

【鉴别诊断】

本病在x线或ct检查前，应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒等相鉴别；在x线或ct检查后应与各种肺炎、支气管扩张相鉴别；胸内淋巴结增大明显时，应与纵隔良性及恶性肿瘤相鉴别。x线摄片或ct表现为肺不张、肺实变或肺段性结核病者需与异物吸入鉴别。鉴别方法为寻找结核菌，结核菌素试验、实验室检查、x线摄片或ct动态观察及淋巴结**组织检查等。

【治疗】

1.一般治疗同本章第一节麻疹的治疗。

2.抗结核治疗

（1）治疗原则同本章第一节麻疹的治疗。

（2）治疗方案1无明显症状的原发性肺结核采用标准疗法，每日服用inh、rfp和（或）emb，疗程9～12个月；2活动性原发性肺结核宜采用直接督导下短程化疗（dots），强化治疗阶段宜用3～4种杀菌药（inh、rfp、pza或**），2～3个月后以inh、rfp或emb巩固维持治疗，常用方案为2hrz4hr。在抗结核治疗过程中，要注意药物不良反应的发生，定期检查肝肾功能、注意听力有无下降等；如果出现药物毒性反应，应及时调整药物剂量、治疗方案，采取相应对症处理措施。

三、结核性脑膜炎

结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis）简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，是原发性肺结核恶化的结果。常在原发结核感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结核性脑膜炎。多见于3岁以内婴幼儿。若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高。

【发病机制】

结核杆菌主要是通过三个途径到达脑膜，引发结核性脑膜炎，即以下三种形式。

1.血行播散结核性脑膜炎大多数为结核杆菌血行播散的结果，是全身性粟粒性结核病的一部分。

2.颅内隐匿病灶的破溃患儿感染结核杆菌后，可发生隐匿性的血行播散，结核杆菌可潜伏在脑膜或脑实质，形成结核结节或结核瘤，即隐匿病灶。1在机体免疫力正常的情况下，原发病灶被清除，颅内隐匿病灶被局限；2在机体免疫力下降时（外伤、手术、疾病），隐匿病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下隙及脑脊液中所致。这个途径多见于年长儿，以这种途径发病的患儿起病急、病情重。

3.直接蔓延中枢神经系统附近的结核病灶，如脊椎、颅骨、中耳、乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜引起结核性脑膜炎。为可能的途径，但极罕见。

【病理改变】

本病病理改变以脑膜、蛛网膜下隙最为明显，同时也累及到脑实质、脑血管，甚至还可以累及脊髓。

1.脑膜病变弥漫性充血、水肿，有炎性渗出物、干酪样坏死，并形成结核结节。

2.脑神经损害蛛网膜下隙有大量炎性渗出物聚集，因重力的作用，大量的炎性渗出物聚集在脑底部。有颅底脑膜炎之称。结核性脑膜炎的炎性渗出物成分与化脓性脑膜炎不同：化脓性脑膜炎渗出物的成分主要是大量中性粒细胞；结核性脑膜炎渗出物的成分主要是纤维蛋白、其次有类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、干酪坏死。因此，结核性脑膜炎渗出物比较黏稠。由于脑神经位于大脑底部，黏稠的渗出物粘连、机化、包围挤压脑神经引起脑神经损害。临床上最常见第3（动眼神经）、6（展神经）、7（面神经）对脑神经损害。面神经瘫痪（中枢性面瘫）表现为瘫痪侧鼻唇沟变浅或消失，口角歪向健侧。动眼神经瘫痪则出现眼睑下垂、瞳孔散大、光反射消失。展神经瘫痪时出现眼内斜视。

3.脑实质病变脑实质内有结核结节、干酪样坏死，少数患儿有小的结核瘤形成。

4.脑血管病变在结核性脑膜炎的早期主要表现为急性动脉炎，随着病程的延长，在结核性脑膜炎中晚期，血管内皮细胞增生，使血管管腔狭窄甚至管腔阻塞，发生闭塞性动脉内膜炎，引起局部脑组织缺血，导致脑梗塞、坏死，形成软化灶，临床上患儿可出现偏瘫。

5.脑积水及室管炎发生率为66%（占23）。分为交通性脑积水（是脑脊液形成增加，吸收障碍引起的）和阻塞性脑积水（是由于脑脊液循环通路不通畅引起的）。在结核性脑膜炎早期，由于炎症的刺激，脉络丛分泌脑脊液增多，而蛛网膜粒因炎症病变，使脑脊液吸收减少，从而引起交通性脑积水。在结核性脑膜炎中晚期，黏稠的渗出物机化、粘连、堵塞脑脊液循环通路，如第四脑室的正中孔、侧孔，大脑导水管等狭窄的处很容易阻塞，脑脊液积聚在阻塞部位以上，造成阻塞性脑积水。脑积水发生后，脑室扩大，脑实质受压，严重的可以引起脑萎缩。

【临床表现】

大多数结核性脑膜炎起病缓慢，根据典型的临床表现，病程大致可分为早、中、晚三期。

1.早期（前驱期）持续1～2周。可有不规则的发热、纳差、盗汗、消瘦等结核中毒症状。有性格改变，如原本活泼的小孩变得少言、懒动、不哭不闹、多睡；原本安静的小孩变得哭吵不安、失眠、易激惹、发脾气，虽然此症状常常不典型，但是早期结核性脑膜炎的一个重要症状。亦可伴有轻微、间歇性头痛呕吐。此期脑脊液已有改变。

2.中期（脑膜刺激期）持续1～2周。结核中毒症状加重，患儿消瘦更明显。颅内压增高突出，表现为剧烈持续性头痛，频繁喷射性呕吐，轻度意识障碍（嗜睡或烦躁不安及两者交替），惊厥：此时惊厥持续时间较短，抽后神志可恢复；脑膜刺激征阳性：颈阻阳性，克氏征阳性、布氏征阳性；脑神经损害：最常见者为面神经瘫痪（7），其次为动眼神经（3）和展神经（6）瘫痪。其他有偏瘫：由于脑血管闭塞性动脉内膜炎所致；自主神经功能紊乱：出汗、便秘、肌肉震颤、皮肤红色划痕等。此期脑脊液变化明显。

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