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第七节 结核病（第4页）

3.晚期（昏迷期）持续1～3周。极度消瘦、极度衰竭，呈恶病质。从中期的嗜睡发展到昏睡、浅昏迷甚至深昏迷。频繁顽固性惊厥，呈阵挛性或强直性惊厥，甚至出现去皮质强直或角弓反张。水、盐代谢紊乱，主要表现为顽固性的低钠血症、低钾血症。晚期结核性脑膜炎患儿发生脑疝，出现中枢性呼吸衰竭，循环衰竭而死亡。整个结核性脑膜炎的自然病程为3～4周，如不给予有效治疗，病死率100%。

【并发症】

本病最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及脑神经障碍。其中前三种是导致结核性脑膜炎死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。晚期结核性脑膜炎发生后遗症者约占23，而早期结核性脑膜炎后遗症甚少。

【辅助检查】

1.脑脊液常规和生化检查外观呈毛玻璃状，蛛网膜下隙阻塞时可呈黄色；脑脊液压力增高；细胞数（wbc）多为（50～500）x106l，分类以单核细胞为主。早期细胞数＞1000x106l，少部分患儿分类以中性粒细胞为主。蛋白增高（正常值0.2～0.4gl），一般可达1～3gl；糖和氯化物均降低（具体可参见第十三章第二节化脓性脑膜炎中枢神经系统感染性疾病脑脊液改变特点）。

2.脑脊液病原学检查

（1）脑脊液涂片将脑脊液静置12～24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取薄膜涂片、行抗酸染色找结核杆菌，一旦检出，可确诊。此法对于结核性脑膜炎的早期诊断有非常重要的意义，但脑脊液涂片找抗酸杆菌的阳性率较低，只有15%～30%。

（2）脑脊液培养如果培养出结核杆菌，也可以明确诊断。但结核杆菌的培养所需时间较长，4～8周才长菌落，所以脑脊液培养对结核性脑膜炎早期诊断意义不大。

3.胸部x线检查如果发现患儿肺内有结核病灶，尤其是粟粒性肺结核，则支持结核性脑膜炎的诊断。

4.ppd试验如果ppd试验呈阳性，尤其是强阳性反应，支持结核性脑膜炎的诊断。但如果是阴性，也不能排除结核性脑膜炎。

5.头颅ct扫描或磁共振（mri）表现为脑积水、钙化、结核瘤、脑池密度增高、脑室扩大等征象。另可协助判断预后，一般情况下，仅有临床表现及脑脊液改变而无ct异常者，抗结核治疗效果好。

【诊断】

1.病史资料1结核接触史：大多数结核性脑膜炎患儿有结核接触史，特别是家庭内开放性肺结核病人接触史，对小婴儿的诊断更有意义；2卡介苗接种史：大多数患儿未接种过卡介苗；3既往结核病史：尤其是1年内发现结核病又未经治疗者，对诊断颇有帮助；4近期急性传染病史：如麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。

2.临床表现如果患儿出现结核中毒症状、性格改变、不明原因的头痛呕吐，应考虑本病的可能。如果患儿除结核中毒症状外，尚有神经系统表现（如头痛、喷射状呕吐、抽搐、意识障碍等颅内压增高表现，脑膜刺激征阳性，脑神经麻痹等），支持结核性脑膜炎诊断。

3.辅助检查1脑脊液检查：除观察外观，检查常规、生化检查外，还要进行病原学检查（脑脊液涂片找抗酸杆菌、结核杆菌培养）；2胸片检查：发现有结核病灶支持结核性脑膜炎的诊断；3ppd试验阳性：尤其是强阳性对诊断有帮助；4头颅ct扫描或磁共振（mri）：了解颅内有无结核性脑膜炎的规律性改变。

【鉴别诊断】

结核性脑膜炎主要需与其他颅内感染性疾病相鉴别。

1.化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎的鉴别要点：1起病急、病程短、发展快；2有明显的感染中毒症状：高热、精神委靡明显、进食量明显下降；3迅速出现明显的颅内压增高症状：头痛、喷射状呕吐、抽搐、并迅速出现意识障碍；4化脓性脑膜炎的病变主要在脑顶部，脑神经损害相对少见；5常伴有皮肤或其他部位的化脓性感染灶：脓疱疮、中耳炎、肺炎、败血症等；6脑脊液检查（最重要的鉴别点）：外观混浊、细胞数＞1000x106l，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到化脓性细菌。经过不规则抗生素治疗后的化脓性脑膜炎，患儿的感染中毒症状，脑脊液的细胞数也不是很高（＜1000x106l），此时易误诊为结核性脑膜炎；而小婴儿结核性脑膜炎往往起病急，易误诊为化脓性脑膜炎。鉴别主要依靠脑脊液病原学检查。

2.病毒性脑膜炎临床主要特点：1起病急、病程短、发展快；2高热，但感染中毒症状不重；3迅速出现颅内压增高症状；4为自限性疾病，一般2周以后病情不再进展，预后大多良好，后遗症少；5有其他系统受累的表现：腮腺炎病毒引起的脑膜炎伴有腮腺肿大，肠道病毒引起的脑膜炎伴有上呼吸道炎、腹泻、皮疹等；6脑脊液检查：无色透明，白细胞（50～200）x106l，分类以淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1gl，糖和氯化物含量正常。

3.新隐球菌脑膜炎近年来，该病的发病率呈上升趋势，主要与喂养鸟类宠物（如鸽子，大便里有新隐球菌）的增多、广谱抗生素使用及艾滋病的增加等有关。本病临床特点：1起病较结核性脑膜炎更缓慢，病程更长；2有不规则的发热，而全身中毒症状不重；3颅内压增高症状明显：头痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行；4视力障碍（主要表现为视力减退）及视神经盘水肿较常见；5多有长期使用广谱抗生素和（或）免疫抑制剂史；6脑脊液检查：脑脊液外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物与结核性脑膜炎十分相似。主要鉴别点是脑脊液的病原学检查（墨汁染色找新隐球菌或进行真菌培养）。

4.脑肿瘤1小儿脑肿瘤特点：约70%位于幕下（尤其是第四脑室和小脑）；且多位于中线上，常缺乏定位体征；小儿常见（脑血管膜瘤）脑瘤多伴有脑膜刺激征；婴幼儿中常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下隙播散转移，易出现神经系统症状和体征、脑神经障碍及脑脊液改变，易于结核性脑膜炎混淆。2与结核性脑膜炎不同之处：脑肿瘤较少有发热；少有抽搐（或抽搐后神志清楚）；昏迷少有发生；颅内压增高症状与神经系统症状不平行；脑脊液少有改变或改变轻微；ppd阴性，肺部大多无异常。头脑ct或mri检查有助于鉴别诊断。

【治疗】

结核性脑膜炎临床治愈标准：凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发，再需继续随访2～3年，方可认为临床治愈。

1.一般治疗避免与开放性肺结核的病人接触；卧床休息、室内保持通气良好；保证足够的营养补充。加强护理主要为对昏迷患儿要做好眼睛、口腔、皮肤的清洁；要经常翻身，变换体位，以防止压疮和坠积性肺炎。

2.抗结核治疗联合使用容易透过血-脑脊液屏障的抗结核杀菌药物，分阶段全程治疗。抗结核药总疗程：inh18～24个月，rfp（或emb）9～12个月；或脑脊液恢复正常后继续治疗不少于6个月。

（1）强化治疗阶段联合使用inh、rfp、pza和**，疗程3～4个月。

（2）巩固治疗阶段继续使用inh、rfp或emb9～12个月。

3.肾上腺皮质激素在开始抗结核治疗的同时常规使用。可减轻结核中毒症状，减轻脑实质和脑膜的炎症反应；能抑制炎性渗出，从而降低颅内压；有利于脑脊液循环，并可减少纤维素渗出，减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。药物及剂量：地塞米松每次0.25～0.5mgkg，6～8小时后可重复；泼尼松1～2mg（kg·d），分2～3次口服（总量≤60mgd）；疗程为8～12周。

4.降低颅内高压的治疗

（1）脱水剂20%甘露醇和（或）甘油果糖，每次5～10mlkg，每4～6小时1次，病情好转后减少使用次数、逐渐停药。

（2）利尿剂呋塞米，每次1～2mgkg，静脉滴注。

（3）乙酰唑胺为碳酸酐酶抑制剂，可减少脑脊液的产生而降低颅内压。一般于停用甘露醇前1～2日加用该药，每日20～40mgkg，分2～3次口服，根据颅内压情况，可服用1～3个月或更长，每日服或间歇服（服4日，停3日）。

（4）腰穿减压及鞘内注药适应证：1颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，但不急需行侧脑室引流或没有行侧脑室引流的条件者；2脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；3脑脊液蛋白量＞3.0gl以上。方法为：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入inh20～50mg及地塞米松2mg，3岁以下剂量减半，开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次及1周1次。2～4周为1疗程。

（5）侧脑室穿刺引流适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50～200ml，持续引流时间为1～3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染。

（6）手术分流若由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅内压增高问题，可考虑行侧脑室小脑延髓池分流术。

5.对症治疗

（1）惊厥的处理安定静脉缓推，苯巴比妥钠肌内注射，两者交替使用效果更好。

（2）低钠血症、低钾血症纠正水、电解质紊乱。

【预后】

本病预后与以下因素有关：1抗结核治疗的早晚，早期诊断、早期治疗，预后好；2年龄越小，病情进展越快，病情越重，病死率越高，预后越差；3抗结核治疗是否正确、彻底：方案、剂量、疗程是否正确；4是否是原发耐药菌株感染：原发耐药菌株感染（指患儿原发感染或初次感染的结核杆菌为耐药菌）是造成难治性结核的重要原因，已成为影响结核性脑膜炎预后的重要因素；5与脑实质损伤程度、有无脑积水有关。

（李奇志）

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