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第二节 化脓性脑膜炎（第2页）

结核性脑膜炎|增高（200～800）|毛玻璃样|+～+++|几十至几百单核为主|增高或明显增高|明显降低|多数降低|离心沉淀涂片抗酸染色和结核培养可发现抗酸杆菌

新型隐球菌脑膜炎|略高或明显增高|毛玻璃样微浑|+～+++|几十至几百单核为主|增高或明显增高|明显降低|多数降低|涂片墨汁染色和真菌培养可发现新隐球菌

（2）脑脊液涂片将脑脊液离心，取沉淀，行涂片染色，找病原菌，为早期明确致病菌的重要方法，并可作为早期选用抗生素治疗的依据。

（3）脑脊液培养确定病原菌最可靠的方法。同时做需氧菌和厌氧菌培养。

3.免疫学技术检查利用此技术检查患儿脑脊液、血液、尿中细菌抗原，可快速确定致病菌。

（1）对流免疫电泳（courophoresis，CIE）特异性高，可用于脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌和肺炎球菌的检测。

（2）免疫荧光素标记法特异性高、敏感性强，可快速作出诊断，但需一定设备。

（3）DNA聚合酶链反应（PCR）检测细菌DNA，快速灵敏，抗生素使用后数日内仍可获得较高的阳性结果。

4.其他实验室检查

（1）瘀斑、瘀点涂片染色可用于流行性乙型脑炎诊断，阳性率高。

（2）血培养使用抗生素前（尤其是新生儿），阳性率较高。

（3）分泌物培养咽拭子、新生儿脐部分泌物和皮肤脓液培养，有助于诊断。

5.影像学检查对于治疗效果不理想、持续发热、出现局限性神经系统体征、头围增大或有显著颅内压增高等情况，怀疑有并发症者，应尽早行头颅CT或MRI检查。若小儿前囟未闭，可行头颅B超检查，可发现脑室扩大、硬膜下积液、脑室炎和脑水肿等。

【诊断】

化脓性脑膜炎患儿预后好坏的关键在于是否早期诊断和及时接受恰当的治疗。因此，若临床表现有发热伴头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等，体检发现皮肤瘀斑、瘀点，前囟饱满或前囟张力高，脑膜刺激征阳性者，再结合发病季节、年龄、前驱感染病史（如上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝织炎或败血症等）、手术史和外伤史，一旦有中毒症状和异常神经系统症状体征出现，应考虑化脓性脑膜炎可能，尽早行腰椎穿刺获取脑脊液检查，以明确诊断。若脑脊液检查改变不典型（常规生化正常或改变不明显、涂片染色和培养阴性），亦须结合病史、临床表现及治疗经过综合分析，必要时重复脑脊液检查，并结合免疫学和DNA检测助诊。当患儿病情危重时或颅内压增高表现（有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高、视神经乳突水肿等）明显时，决定腰椎穿刺应特别慎重，为防止发生脑疝，可待病情稳定后或先静脉注射20%甘露醇1～2gkg减低颅内压后，再行腰椎穿刺检查。

【鉴别诊断】

1.病毒性脑炎起病较急，全身感染中毒症状和神经系统症状均比化脓性脑膜炎轻，病程自限，大多不超过2周。全年散发，可有呼吸道或消化道前驱感染。脑脊液外观无色透明，常规检查白细胞总数（50～200）×106L，以淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1gL，糖和氯化物含量正常（见表13-1）。脑脊液查病毒特异性抗体IgM和病毒分离可助鉴别。

2.结核性脑膜炎起病多较缓慢（但婴幼儿可起病急骤），不规则发热1～2周才出现脑膜刺激征、惊厥和意识障碍等表现，或于昏迷前先有脑神经和（或）肢体麻痹。有结核接触史、PPD由阴性转为阳性或肺部等其他部位结核病灶者支持结核诊断。典型结核性脑膜炎脑脊液外观毛玻璃样，也可因蛋白含量过高而呈黄色。白细胞计数（50～500）×106L，淋巴细胞为主；蛋白可高达1～3gL，糖和氯化物均明显减低。脑脊液涂片可找到抗酸杆菌。在痰液及胃液中寻找结核菌以协助诊断。对高度怀疑无明确证据者，应予抗结核治疗，并观察治疗反应，同时反复检查脑脊液，结合结核培养助诊。

3.新型隐球菌性脑炎起病缓慢，症状更为隐匿，病程更长。常以进行性颅内压增高（顽固、剧烈头痛）为主要表现，有脑膜刺激征。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色和培养（沙氏培养基）找到致病真菌确诊。

4.中毒性脑病是由急性感染及毒素导致脑水肿，引起神经系统症状。临床特点：谵妄、抽搐，并可出现程度不等的意识障碍，可有脑膜刺激症状或脑性瘫痪。脑脊液压力增高，其他改变不明显。原发病因解除后大多可很快恢复正常。

【治疗】

1.抗生素治疗

（1）治疗原则尽早、足量、全疗程静脉治疗。选用适当的抗生素（即敏感的、能透过血-脑脊液屏障的杀菌药物）。需联合用药时注意药物之间的相互作用及药物毒副作用。

（2）抗生素的选择及疗程

1）致病菌未明确时：首选第三代头孢菌素，若疗效不佳，可联合使用万古霉素40mg（kg·d）分2次，用生理盐水10ml溶解，缓慢静脉滴注，长期使用需检测血清万古霉素血药浓度（有效浓度15～20μgml）。对α内酰胺类药物过敏者用氯霉素。致病菌明确后，应根据药物敏感试验结果选用敏感抗生素。

2）致病菌明确后：1脑膜炎双球菌：目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首选青霉素40万～80万U（kg·d），静脉滴注，疗程7日，若耐药则换用第三代头孢菌素。2肺炎球菌：50%以上菌株对青霉素耐药，故应按病原菌明确前方案治疗，疗程至少10～14日；如对青霉素敏感，则换用青霉素20万～40万U（kg·d）。3流感嗜血杆菌：敏感菌株用氨苄西林200mg（kg·d），分次静脉注射或静脉滴注；若为耐药菌株则用第三代头孢菌素或氯霉素，疗程均为10～14日。4革兰阴性杆菌：首选第三代头孢菌素外，可加用氨苄西林或氯霉素，疗程3周以上，若有并发症，疗程应延长。5金黄色葡萄球菌：根据药敏试验选用万古霉素、乙氧萘青霉素或利福平，疗程至少需3周以上，若有并发症，疗程应延长。

（3）停药标准临床症状消失，体温正常至少1周，脑脊液细胞数不超过20×106L，糖和蛋白正常，细菌培养阴性。对耐药者或有并发症者必须延长用药时间。

2.肾上腺皮质激素具有减轻中毒症状和炎症反应，降颅压，减少炎性渗出，防止听力损害和其他并发症的作用。常用药物：地塞米松0.2～0.6mg（kg·d），分3～4次静脉注射，或甲泼尼松1～2mg（kg·d），静脉滴注。疗程3～5日（不超过1周）。

3.对症及支持治疗监测生命征，控制脑水肿，降低颅内压，控制惊厥，维持水、电解质、酸碱平衡和各器官生理功能。补充足够的热量和必需营养物质。免疫功能低下者，可酌情输注静脉高效免疫球蛋白或新鲜血浆。

4.并发症治疗

（1）硬膜下积液少量积液不需处理。当积液量多，有明显颅内高压症状、惊厥发作或局限性神经系统体征时，需行硬膜下穿刺引流，每次每侧引流量不超过15ml，每日或隔日1次，需2～3周。若效果不佳，可考虑外科手术治疗。

（2）脑室管膜炎在全身抗生素治疗的同时，可行侧脑室穿刺引流，并注入相同的抗生素，使脑脊液中抗生素的浓度达到最低抑菌浓度的50～100倍。一般情况下，青霉素每次5000～10000U，或氨苄西林每次50～100mg。

（3）抗利尿激素异常分泌综合征酌情补钠盐，适当限制液体入量。

【预后】

发生脑室管膜炎者，治疗困难，病死率和致残率高。发生脑积水者，若治疗效果差，疾病晚期，患儿可出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。若炎症造成脑细胞坏死和神经永久性损害，可发生神经性耳聋，亦可出现智力低下、瘫痪、癫痫、视力障碍和行为异常等。

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